昭阳区人民政府关于印发2014年新型农村合作医疗实施方案的通知
2014-02-18
阅读: 出处:合管办 作者: 编辑:

各乡、镇人民政府,街道办事处,区直各相关单位:
  现将《昭阳区2014年新型农村合作医疗实施方案》印发你们,请认真抓好贯彻落实。
  
  
  
                     昭阳区人民政府
                                     2013年12月13日
  
  
  
  
昭阳区2014年新型农村合作医疗实施方案
  
  

    为认真贯彻党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》精神,进一步完善我区新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合制度”),根据《昭通市合管办关于做好2014年新农合有关工作的通知》(昭合管办发〔2013〕10号)要求,结合我区实际,特制定本方案。

一、目的和目标
  第一条  新农合制度是由政府组织、支持、引导,农民自愿以户为单位参加,各级政府适当补助,集体多方筹资,以科学管理、以收定支、保障适度为原则,以区为单位统筹,以大病住院补偿为主,兼顾门诊统筹为辅的互助共济医疗制度。
  第二条  完善新农合制度建设是为了落实国务院关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划的有关要求,加快健全全民医保体系,提高农民健康水平,促进农村经济发展,维护社会稳定。
  第三条  继续全面推进新农合制度,促进农民树立“互助共济”意识,切实减轻全区农民医药负担,实现以合理的费用为农民提供优质的基本医疗卫生服务。
  
二、参合者权利和义务
  第四条  参合筹资标准和对象:2014年度筹资标准为每人60元。参合筹资对象为具有昭阳区户籍,居住在农村的居民户。以户为单位,按家庭实有人口数全员参加新农合。严禁多地或多次缴费。
  “农转城”人员可自愿选择参加新农合或者城镇居民医保。严禁已参加城镇居民医保或城镇职工医保的人员再次参加新农合。
  第五条  参合人员的权利:享受基本医疗服务;按规定报销一定比例的医药费;监督新农合基金的使用;对新农合工作提出建议或意见;对违反新农合规定的行为进行举报或投诉。
  第六条  参合人员的义务:按规定按时、自觉缴纳本年度的新农合参合费;遵守和维护新农合制度管理办法和相关规定;配合新农合服务机构做好医疗预防保健工作;妥善保管《合作医疗证》,不得将《合作医疗证》转借他人或擅自涂改。

三、基金筹集
  第七条  新农合基金由政府投入(中央财政补助、省财政配套)和参合人员个人缴纳两部分构成。
  一、政府投入。2014年中央和省级财政,对参合人员按每人320元安排新农合补助资金。
  二、个人缴纳。以户为单位按筹资标准每人60元,一次性按时足额缴清。由各乡(镇)、办事处以村为单位,统一收取、逐户登记,并开具统一票据。做到乡不漏村、村不漏户、户不漏人。
  三、免缴资助对象。农村低保、五保供养等民政救助对象和农村未满18周岁的独生子女及其父母、两女结扎户中未满18周岁的两女及其父母的个人缴费,由区民政局、人口计生局按照有关政策及时下达资助名单并落实补助资金。上述人员不重复享受资助。
                  
四、基金的管理
  第八条  各乡(镇)、办事处负责组织收取农村居民个人缴纳的参合费,并出具《云南省社会保险费缴款收据》,确保票据、表册、资金、信息的一致性。
  新农合基金全部进入区财政局新农合基金专户存储,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。资金管理实行收支分离、管用分开、封闭运行。各乡(镇)、办事处必须将所筹资金在2014年1月1日前汇入专户,上级补助资金、利息直接划拨进入新农合财政专户。

五、基金分配与使用
  第九条  当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金,新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿。
  一、基金分配
  1.提取新农合基金的3%作为风险基金,统一上缴到市财政社会保障风险基金专户,当风险基金规模达到当年筹资总额的10%后不再提取。
  2.按2014年参合人数25元/人的标准从2014年的筹集基金中提取资金到市级,用于新农合大病补充保险。
  3.用于门诊补偿的基金原则上不超过30%,用于住院补偿的基金原则上不低于70%。
  每年节余的基金滚存到下一年度,并继续用于医疗补偿。
  二、补偿模式
  住院统筹结合门诊统筹模式:住院补偿+特殊病种(慢性病)门诊补偿+门诊统筹。
  三、报销补偿范围
  用于保障我区参合人员的基本医疗及孕产妇住院分娩补偿。
  四、新型农村合作医疗基金不予补偿报销的范围:
  1.超出当年规定执行的用药目录范围的药品费用及诊疗项目范围外的诊疗项目费用。
  2.非参合农村居民的医药费用,或参合农村居民已享受过新农合(重复参加)、城镇居民基本医疗保险或城镇职工医疗保险报销的医药费用。
  3.交通事故、医疗事故、工伤等第三者责任事故有明确赔偿对象的;酗酒、服毒、自杀、他杀、自残、行凶、斗殴而发生的医药费用;因违法被拘留、逮捕和服刑期间发生的医药费用。
  4.与所患疾病诊断无关的辅助检查费用、治疗费和与诊断不符的药品费用。
  5.人流、引产、结扎等计生手术费用和试管婴儿费用。
  6.病人诊治(门诊或住院)期间产生的非医疗性费用:如手术病人的安全保险费、陪护费、水电费、空调费、出诊费、交通费、急救车费、资料费和生活消耗品等。
  7.各类美容、整容、整形、矫形(小儿麻痹、先天性髋关节脱位除外)手术产生的费用:如缺陷修补、雀斑、口吃、狐臭、安装假肢、假牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术、义眼安装等费用。
  8.各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。
  9.各种疫苗类生物制品(如:狂犬、乙肝、流感、百日咳等)。
  10.各类滋补保健品。
  11.中药材用于方剂,单味使用不予报销。
  12.传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费用,按有关规定处理。

六、减免报销标准及程序
  第九条  非住院补偿
一、 门诊补偿
  限制在全区村级及乡级定点医疗机构现场减免,区级及以上医疗机构、区外就医的门诊医药费不予减免。在减免范围内的门诊医药费村级、乡级减免50%;门诊月平均处方值村级定点医疗机构不得超过35元,乡级定点医疗机构不得超过45元。参合人员每人每年的门诊医药费累计减免封顶线为300元。
  为扶持中医药的发展,中药处方(不含中成药)的药费减免55%。
  二、特殊病种(慢性病)补偿
  1.纳入新农合门诊补偿的特殊疾病病种(慢性病)有:恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、肝硬化(失代偿期)、类风湿性关节炎(活动期)、脑血管意外、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、糖尿病、慢性肾功能衰竭及精神病治疗(共10种)。
  2.特殊病种(慢性病)申报、补偿及管理按照《昭阳区新型农村合作医疗特殊病种(慢性病)门诊费用补偿管理细则》执行。用药目录参照城镇职工医保的特殊病种(慢性病)的目录执行。
  第十条 住院补偿
  限制在乡级及以上新农合定点医疗机构补偿,设起付线,起付线以内的金额为个人自付部分。
  一、参合人员每人每年住院医药费用累计报销封顶线为100000元。
  二、在报销范围内的住院医药费用按以下比例报销:
  1.住院医药费补偿公式:补偿金=(住院医药费─不予补偿的医药费─起付线)×补偿比例。
  医疗机构级别        起付线(元)       报销比例(%)
  乡级定点医疗机构       60                  80
  区级定点医疗机构      150                  70
  市级定点医疗机构      300                  45
  省级定点医疗机构      600                  45
辖区外新农合定点医疗机构  600                  45
  2.参合人员就近到昭通市内各县确定的新农合定点医疗机构住院的,按本区内同级住院报销的相关规定执行;田坝乡、炎山镇、大寨子乡沿江参合人员就近到四川临近的卫生院住院的,按市级定点医疗机构的报销规定执行;农村未满18周岁的独生子女及其父母、两女结扎户中未满18周岁的两女及其父母住院报销在同级规定报销比例的基础上上调5%。
  三、重大疾病的住院补偿
  云南省农村居民20种重大疾病病种范围内的参合患者在省、市级定点救治医院治疗,经救治医院审查符合省、市重大疾病文件要求,确诊为按病种付费范围的重大疾病患者,按重大疾病类别进行管理并按有关文件规定即时结报。经救治医院审查不符合文件要求,或者在非定点救治医院治疗的,按昭阳区当年的规定进行报销。
  1. 0—14周岁(含14周岁)参合儿童,患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病住院治疗及患先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄住院手术治疗,符合《云南省卫生厅 云南省民政厅关于扩大云南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作范围的通知》(云卫发〔2011〕639号)要求,填写《云南省农村参合儿童白血病先心病治疗审批表》,办理审批手续到省级定点救治医院就诊治疗的,按文件规定即时结报。
  2.患乳腺癌、宫颈癌、重型精神病、终末期肾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核疾病的参合患者,符合《云南省卫生厅关于印发云南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案(试行)的通知》(云卫发〔2011〕1058号)要求,到省、市级定点救治医院就诊治疗的,按省、市文件规定即时结报。
  3.患急性心肌梗塞、慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂的参合患者,符合《云南省卫生厅关于印发云南省12种重大疾病按病种付费试点工作实施方案(试行)的通知》(云卫发〔2012〕713号)要求,到省、市级定点救治医院就诊治疗的,按省、市文件规定即时结报。
  4.尿毒症透析治疗及重性精神病的参合患者,符合《关于做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》(云卫发〔2013〕22号)要求,到省、市、区定点救治医院就诊治疗的,按省、市、区文件规定即时结报。
  四、大病补充保险
  符合《昭通市人民政府办公室关于印发昭通市新型农村合作医疗大病补充保险实施方案(试行)的通知》(昭政办发〔2013〕170号)要求的,进入新农合大病补充保险程序报销。
  五、定额补偿
  1.孕产妇住院分娩补偿。孕产妇住院分娩补偿由新农合及农村孕产妇住院分娩共同补偿,补偿总额不得超过参合孕产妇的住院分娩医药费用。
  参合孕产妇住院分娩(含顺产、阴道手术助产、剖宫产),区级定点医院每例新农合定额补偿1300元;乡级卫生院每例新农合定额补偿500元;区级以上及区外定点医疗机构住院分娩,按区级标准每例1300元实行定额补偿。
  2.对“光明工程”项目实施白内障手术的患者进行补助,每例(即每只眼)定额补助1300元。
  六、2014年1月1日—12月31日出生的新生儿,可在出生当年度(2014年)随参合父母享受新农合住院补偿政策,封顶线随母或随父合并计算(原则上随母,母未参合随父);2015年必须按照规定缴纳参合费方可享受新农合报销规定。
  七、新农合参合患者的医药费用报销材料必须用原件(参加商业保险到保险公司理赔的除外),否则不予核销。参加新农合又同时参加商业保险的患者,可交复印件到定点医疗机构报销,复印件上必须由保险公司签署“与原件相符”的审核意见,并加盖保险公司公章,否则不予核销。
  八、受其他非政府团体、慈善机构等资助的参合人员住院医药费用,个人自付部分的住院医药费用仍按新农合相应规定报销。
  第十一条  参合人员就诊要求和报销程序
  一、就诊要求
  1.参合人员到省、市、区、乡、村级定点医疗机构就诊,必须携带《合作医疗证》及本人身份证或户口簿。
  2.农村未满18周岁的独生子女及其父母、两女结扎户中未满18周岁的两女及其父母,报销住院费用必须出示《独生子女父母光荣证》或《两女结扎光荣证》。
  3.在2014年内出生的新生儿,报销患儿住院费用必须出示出生医学证明、患儿父母的《合作医疗证》、身份证或户口簿,方可随参合父母享受2014年新农合住院补偿。医疗机构上报的报销资料中必须提供上述证件的复印件。
  二、减免报销程序
  1.门诊医药费用减免。参合人员在区内乡、村级定点医疗机构就诊,现场减免门诊医药费用。
  2.住院医药费用报销。参合人员到市、区、乡定点医疗机构就诊,实行出院当场报销;符合云南省农村居民20种重大疾病病种范围内的参合患者在省、市级定点救治医院治疗的,实行及时结报;按规定办理转诊手续到省级定点医疗机构住院的,实行及时结报;异地打工、求学等的参合人员在辖区外新农合定点医疗机构住院的,必须在下一年的3月1日前持出院发票、出院证明、诊疗项目清单、用药清单等报销材料(原件)和患者身份证(户口簿)及新型农村合作医疗证回户口所在地的乡级定点医疗机构报销。逾期不予核报。
  3. 辖区外当地新农合定点医疗机构住院报销参合农民需提供当地县(区)级新农合管理机构证明材料。

七、定点医疗机构
  第十二条  新农合定点医疗机构
  一、辖区内新农合定点医疗机构。昭阳区辖区内定点医疗机构(含市级)以市合管办、区合管委行文确认为准。
  二、省级定点医疗机构。省级定点医疗机构以省卫生厅确认的定点医疗机构为准。
  三、辖区外新农合定点医疗机构。包括辖区外非营利性医疗机构或当地新农合定点医疗机构。
  第十三条  对定点医疗机构的管理
  一、辖区内定点医疗机构经区合管委批准后,签订服务协议,实行协议管理。定点医疗机构按照《昭通市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》及昭阳区新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定进行管理。有违规行为的按当年执行的《新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议书》等有关规定进行查处。
  二、对定点医疗机构建立准入、退出机制,对套取、骗取新农合基金的民营定点医疗机构,立即取消其定点医疗机构资格,且5年内不得申报新农合定点医疗机构,并向社会公告;对套取、骗取新农合基金的公立医疗机构一律免除主要负责人职务;对定点医疗机构中违纪违法的领导及相关工作人员按党纪、政纪和相应法律法规从严从重处理,构成犯罪的,移交司法部门处理;对套取、骗取新农合基金的乡村医生一律取消乡村医生执业资格。
              
八、管理与监督
  第十四条  管理组织
  一、区级管理机构是“昭阳区新型农村合作医疗管理委员会”(简称“区合管委”),负责全区新农合工作的组织实施。区合管委下设新型农村合作医疗管理办公室(简称“区合管办”)在区卫生局,在区合管委的领导下负责日常工作事务。
  区级监督机构是“昭阳区新型农村合作医疗监督委员会”(简称“区监管委”),负责全区新农合运行情况监督、检查。
  二、乡级管理机构是“乡(镇)、办事处新型农村合作医疗管理委员会”(简称“乡镇、办事处合管委”),负责辖区新农合工作的组织实施。
  各乡(镇)、办事处机构改革和调整工作中,要加强乡级社会保障服务中心(乡合管站)的机构建设,为新农合工作提供办公场所,确定业务能力和责任心强的工作人员从事新农合经办工作,给予必要的经费保障,加强定点医疗机构监管和报销资料审核,提高管理服务水平。
  乡级监督机构是“乡、镇、街道办事处新型农村合作医疗监督委员会”,(简称“乡、镇、街道办事处监管委”),负责监督辖区新农合工作执行情况。
  第十五条  工作经费
  按照《昭通市人民政府办公室关于进一步加强新型农村合作医疗工作的意见》(昭政办发〔2009〕116号)要求,新型农村合作医疗工作经费按照参合人数人均不低于1元的标准列入区财政预算。
  第十六条  建立制度
  1.建立新农合管理部门负责制。全区各级各相关部门要高度重视新农合工作,统一思想,各司其职,各负其责,为我区新农合的顺利实施提供保障。
  2.建立新农合管理责任追究制。区合管委各部门主要领导、乡(镇)、办事处党委书记是新农合管理工作的第一责任人;乡(镇)长、办事处行政主任是主要责任人;区合管委各成员单位分管领导、乡(镇)、办事处分管领导,区合管办及乡级社会保障服务中心(乡合管站)负责人是具体责任人,定点医疗机构负责人是直接责任人。
  3.建立健全新农合公示制度。市、区、乡、村级定点医疗机构必须公示本机构医疗服务项目收费标准、基本用药目录及价格标准,补偿政策和程序,不予减免报销的项目、减免情况,筹资政策,其他根据需要进行公开的内容。区、乡级合管办(站)公示新农合筹资政策及筹资情况,补偿政策和程序,医疗机构减免报销情况,其他根据需要进行公开的内容。
  4.建立对医疗机构违规行为举报制度。区、乡两级合管办(站)必须设立举报箱及投诉电话,对举报情况属实的由各乡级合管站收缴合作医疗证,追回减免补偿资金,对举报人保密。市、区、乡、村级定点医疗机构必须公示监督投诉电话。
  第十七条  监督
  1.区合管委或监管委定期或不定期组织人员监督检查新型农村合作医疗资金使用、补偿情况。
  2. 审计部门对基金管理使用进行定期审计。
  3. 区合管办、乡级社会保障服务中心(乡合管站)对定点医疗机构进行监督并对补偿情况认真进行审核,对监督审核中发现违反规定减免的,按当年执行的《新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议书》等有关规定进行处理。同时,医疗机构须向区合管办缴纳违约金,医疗机构缴纳的违约金专门用于奖励在新农合运行中实施监督管理的先进个人及单位。
  4.参加新农合的农村居民借《合作医疗证》给他人使用的,一经查实,定点医疗机构有权扣留《合作医疗证》,并及时上交到区合管办或乡级社会保障服务中心(乡合管站)。借证给他人使用者在参合年度内不再享受减免、报销,并追究其相应经济责任,涉及金额较大者将移交司法机关追究法律责任。
  5.参合人员虚开住院发票,套取合作医疗基金的,一经查实,以后不允许再加入新农合。
                  
九、信息管理
  第十八条  区合管办、乡级社会保障服务中心(乡合管站)及定点医疗机构要加强信息化建设和网络化管理,提高基金管理效率,加强基金监管。
  第十九条  必须做好参合、补偿等电子信息和纸质资料登记、存档工作;按省、市合管办的要求,统计、上报相关信息,保证信息的准确性、完整性、可靠性、及时性。

十、附则
  第二十条  本方案自2014年1月1日起执行,12月31日终止执行。在实施过程中,区合管委可根据基金运行情况对本方案作适当调整。
  第二十一条  定点医疗机构的药品目录、诊疗目录按现行标准执行并依据上级有关规定进行调整。
  第二十二条  本实施方案由昭阳区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。
  
  附件:1.昭阳区新型农村合作医疗门诊减免流程图(略)
        2.昭阳区新型农村合作医疗住院报销流程图(略)

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