昭通市人民政府办公室关于印发昭通市新型农村合作医疗大病补充保险实施方案(试行)的通知
2014-07-21
阅读: 出处:区合管办 作者: 编辑:

各县、区人民政府,市直各委、办、局:
  《昭通市新型农村合作医疗大病补充保险实施方案(试行)》已经市人民政府同意,现印发你们,请认真组织实施。
  (原昭政办发〔2013〕170号作废)
  
  
                         昭通市人民政府办公室
                                2014年6月5日

 昭通市新型农村合作医疗大病补充保险实施方案

                  (试行)
  
  为进一步巩固和完善昭通市新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,拓展和延伸基本医疗保障,提高参合群众重特大疾病保障水平,按照国务院关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革的总体要求和国家发展和改革委员会等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)精神和《云南省人民政府办公厅关于转发省发展改革委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见(试行)的通知》(云政办发〔2012〕237号)的要求,结合实际,制定昭通市新农合大病补充保险实施方案。
  一、指导思想
  以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导,深入贯彻落实国家、省和市深化医药卫生体制改革的精神,以维护和保障人民群众的根本利益为出发点和落脚点,立足昭通实际,因地制宜,改革创新管理和服务方式,建立健全多层次医疗保障体系,推动医保、医疗、医药互联互动,促进政府主导与市场机制作用相结合,逐步提高大病保障水平,切实减轻农民群众大病医疗费用负担,有效解决“因病致贫、因病返贫”问题。
  二、基本原则
  (一)以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众“因病致贫、因病返贫”的突出问题。充分发挥新农合、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力,提高保障水平和受益面。
  (二)政府主导,专业运作。政府负责制定基本政策、组织协调、基金筹集、监督管理。商业保险机构利用专业优势,充分发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
  (三)明确定位,持续发展。牢牢把握大病保险的公共产品性质,强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制;坚持当年收支平衡,稳妥起步,规范运作,保障资金安全,提高资金使用效益,促进新农合大病补充保险工作健康持续发展。
  (四)市级统筹,创新机制。建立市级统筹的新农合大病补充保险,最大限度发挥社会保险大数法则,降低风险,统一保障方案,体现社会公平,使全体参合农民平等享有大病保障。按照上级确定的原则,结合昭通实际,进行精细化测算和分析,科学合理制定补偿待遇。不断健全大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立新农合大病补充保险稳健运行的长效机制。
  (五)强化监管,提升服务。加强对商业保险机构和医疗机构的监督管理,引导商业保险机构不断提高服务能力、服务质量和效率;充分发挥卫生部门监管作用,控制医疗费用的不合理上涨,规范诊疗行为,保障新农合大病补充保险工作顺畅运转。
  三、目标任务
  在巩固和提高新农合基本保障功能的基础上,从2014年起,在全市范围内开展市级统筹的新农合大病补充保险工作,对参合患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。通过不断总结经验,完善制度措施,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,进一步减轻参合患者医疗费用负担,更好地为广大参合农民健康服务。
  四、筹资机制
  (一)统筹层次和范围。2014年1月1日开始,以市级为统筹层次开展新农合大病补充保险工作,将全市开展新农合工作的11个县区全部纳入新农合大病补充保险统筹范围,全市统一政策,统一组织实施。
  (二)筹资标准。在确保新农合基本医疗保障水平不降低,减免补偿工作正常开展的基础上,结合昭通市经济社会发展水平、新农合筹资能力、新农合补偿水平、患大病发生高额医疗费用的情况,以及大病保险保障水平等因素,精细测算,合理制定筹资标准。2014年昭通市新农合大病补充保险筹资标准为人均30元。
  (三)资金来源。按照年人均筹资标准从新农合基金中全额划出昭通市新农合大病补充保险资金。划拨程序按照《财政部 卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》(财社〔2008〕8号)和《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》(财会〔2008〕1号)等有关规定,由各县区在统筹年度的新农合补助资金到位时,按当年参合人数计算出筹资总额,统一上缴到市级财政统筹专户。
  (四)资金拨付和管理。市财政局根据市卫生局提供的用款计划表及时将新农合大病保险基金从市级财政专户拨付到商业保险机构在昭通市辖区内的国有或国有控股商业银行设立的新农合大病补充保险基金专户。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险,获得的保费实行专户管理,单独核算,确保资金安全,保障偿付能力,承担经营风险,自负盈亏,微利经营。
  五、保障内容
  (一)保障对象。新农合大病补充保险保障对象为当年参加新农合的全体农村居民。
  (二)保障范围。新农合大病补充保险的保障范围与新农合相衔接。新农合按政策规定提供基本医疗保障,在此基础上,新农合大病补充保险主要在参合农民患大病发生高额医疗费用的情况下,对新农合补偿后需个人负担的符合规定的医疗费用给予保障。
  下列费用不属新农合大病补充保险赔付范围:
  1.列入新农合重大疾病保障范围以外的门诊、急诊费用。
  2.不属于新农合报销范围的费用。
  (三)保障水平。
  1.起付标准。2014年昭通市新农合大病补充保险起付标准为:昭通市参合农民患大病发生高额医疗费用,新农合补偿后个人年度累计负担的符合规定的医疗费用超过5000元。
  2.报销比例。以力争避免农村居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,根据“以收定支,保本微利”原则,合理确定年度大病保险补偿政策,按医疗费用高低分段制定支付比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。2014年度报销比例为:个人当年内累计负担的符合规定的医疗费用5000元(含5000元)以下部分,不予报销;5000元以上至3万元(含3万元)的部分报销50%; 3万元以上至5万元(含5万元)的部分报销60%;5万元以上的部分报销80%。年度个人累计补偿封顶线30万元。
  3.医疗救助。做好新农合、新农合大病补充保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。重特大医疗救助对象为农村低保家庭成员、五保户、低收入老年人、重度残疾人以及其他因患重特大疾病难以支付医疗费用且家庭贫困的人员。对救助范围内的重特大疾病患者,在新农合定点医疗机构诊治发生的医疗费用,经新农合和新农合大病补充保险报销以后,剩余的医疗费用由民政部门纳入医疗救助体系,按救助的有关规定统筹考虑。医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照新农合、新农合大病补充保险的有关政策规定执行。
  六、管理方式
  (一)采取政府采购方式向商业保险机构购买新农合大病补充保险。按照国家规定的商业保险机构基本准入条件和政府采购有关规定,委托具有财政部门认定的政府采购代理资格以及保险监管部门颁发的保险经纪业务许可(双资质)的中介机构代理,公开招标选择1家符合要求的商业保险机构,采取购买大病保险的形式经办新农合大病补充保险,招标结果向社会公开。
  (二)严格协议管理。市卫生局与中标的商业保险机构合作三年,通过协议进行管理,明确双方的责任、权利和义务,以及机构建设、经费保障等机制。因补偿方案需根据每年的新农合大病补充保险运行情况作调整,合作协议实行一年一签。
  协议中应明确承办商业保险机构承担以下工作:
  1.做好参保信息和就诊信息录入,以及医疗费用调查、审核、报销、结算和支付等工作,及时准确报送运行信息数据和有关报表;
  2.协助卫生部门做好定点医疗机构监管,对理赔过程中发现定点医疗机构存在的不当医疗行为,要及时向卫生部门报告,并协助进行处理;
  3.建立健全内控制度,加强参合人员医药费用审核,因商业保险机构违规操作、审核不严造成大病保险资金损失的,商业保险机构要承担相应的经济责任;
  4.做好新农合大病补充保险政策宣传工作,通过印发服务手册、张贴宣传画等形式,让参保群众了解政策、理赔程序和要求;
  5.建立和完善理赔情况、资金使用等信息公开制度,健全投诉受理渠道,自觉接受群众和社会各界监督;
  6.发挥自身优势,配合和支持新农合管理机构加强能力建设,加强资金使用情况日常监测和分析,积极协助完善新农合统筹补偿方案和新农合运行管理机制;
  7.积极推进商业保险机构信息系统与新农合信息系统的对接,加强信息共享,实现“一站式”服务。
  (三)控制运营费用。遵循收支平衡、保本微利的原则,合理确定和控制商业保险机构的运行费用和利润率,当年运行成本控制在年度筹资总额的6%以内,利润控制在年度筹资总额的4%以内,扣减商业保险机构合理利润和运行成本外的当年结余资金作为大病补充保险风险调节资金,滚存下一年度使用。
  (四)建立商业保险机构的准入和退出机制。
  1.承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:
(1)符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;
  (2)在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好的市场信誉;
  (3)具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力,在统筹地设有分支机构或在当地已开展基本医疗大病保险业务,能在当地开展基本医疗大病补充保险业务并配备相应的管理队伍;
  (4)配备医学等专业背景的专职工作人员,并承诺在市、县、乡三级新农合定点医疗机构设立即时结报点;
  (5)商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;
  (6)能够实现大病保险业务单独核算。
  2.建立商业保险机构退出机制。卫生部门制定以保障服务水平和参合农民满意度为核心的监管考核办法,对保险公司年度和阶段性经营管理、服务情况进行考核,对考核不合格、不履行合同约定,或发生其他严重损害参合农民权益的商业保险机构中止合同,清算资金,取消其经办新农合大病补充保险资格,并依法依规追究责任。
  (五)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。
  加强与新农合经办服务机构的衔接,保险公司要与各级新农合经办部门实行合署办公,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病补充保险待遇。建设与新农合信息系统相连接的大病补充保险服务信息网络,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等行业优势,为参合农民提供异地结算等服务。与新农合协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。
  商业保险机构要切实加强经办机构建设,保障工作经费,提高管理效能,控制运行风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,及时支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。
  七、切实加强监管
  (一)加强对商业保险机构承办新农合大病补充保险的监管。各有关部门要各负其责,配合协同,切实保障参合农民权益。卫生部门作为本级新农合主管部门,要按照《进一步加强新型农村合作医疗资金监督管理意见》(云卫发〔2011〕546号)等文件要求,通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,强化监督管理,具体要求:一是督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,重点监督审核报销行为是否规范、服务网点设置能否满足需要、是否存在违规拒付和借新农合服务平台捆绑销售其他商业保险产品等不规范行为;二是及时监测分析工作进展情况和效果,组织专家对商业保险机构理赔情况进行定期或不定期的抽查,对发现的问题要求商业保险机构限期整改;三是加强服务行为和赔付工作的监管,严格考核商业保险机构赔付率和赔付时效,切实保障参合农民利益,取信于民;四是严格管理制度,避免新农合经办管理人员参与商业保险公司运作,严禁新农合经办管理人员从事商业保险营销工作,对违规人员和单位要按相关规定和程序严肃处理;五是确保商业保险机构按要求提交大病保险运行信息和基础数据,确保信息公示工作规范开展,禁止商业保险公司将参合农民信息用于商业目的,切实维护参合农民个人信息安全,防止信息外泄和滥用。
  财政部门按照有关政策,及时划拨大病补充保险资金,加强资金管理,并对政府采购过程进行监管。
  民政部门做好特殊人群重特大疾病的救助工作。
  保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
  审计部门按规定严格进行审计。
  发改、人社、监察等部门按照各自职责分工抓好落实,细化配套措施,并加强沟通协作,形成合力,共同促进新农合大病补充保险工作的顺利开展。
  (二)强化对医疗机构和医疗费用的管控。通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生部门要充分发挥行业监管职能,结合公立医疗机构改革,加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与卫生部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
  (三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病补充保险年度收支情况等要向社会公开,接受社会监督。
  八、工作要求
  (一)高度重视,认真组织实施。新农合大病补充保险是关系到广大农村群众切身利益的重大政策措施,各级、各职能部门要高度重视,加强协调,不断完善政策,及时总结经验,研究解决发现的问题,加强评估,每年对工作进展和运行情况进行督查和总结,保障新农合大病补充保险工作稳步有序推进。
  (二)统筹协调,加强部门协作。成立由市政府分管领导任组长,发展改革(医改办)、卫生、财政、人社、民政、监察、审计等部门组成的新农合大病补充保险工作协调领导小组,负责统筹协调推进全市新农合大病补充保险工作的相关事宜。各相关部门按职责分工抓好落实,细化配套措施,并加强沟通协作,形成合力。
  (三)健全机制,促进持续发展。建立健全商业保险机构退出机制和商业保险机构强化医疗费用审核责任机制,制定并完善赔付和服务质量考核办法,激励商业保险机构健全服务体系、完善服务网络、提高服务能力;指导和督促商业保险机构完善服务流程,提升服务标准,强化服务管理,缩短理赔时限,不断提高服务水平和质量,实现理赔服务的高效和便捷,促进新农合大病补充保险工作持续健康发展。
  (四)加强宣传,做好舆论引导。加强对大病保险政策的宣传和解读,密切跟踪分析舆情,增强全社会的保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持,为新农合大病补充保险的实施营造良好的社会环境。

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